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DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA
DELLA
CERTIFICAZIONE DI
MORTE
DEL
CONIUGE
O
ASCENDENTE
O
DISCENDENTE
(Art.
46, d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 - Testo Unico delle
disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa -Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20
febbraio 2001)
Il/La sottoscritto/a……..…….…...……….………….., nato/a a……….………………
Prov. (
), il
/
/
, e residente a …………………..…………..., Prov. (
)
CAP …………, in Via ……………………………… N° ……..,
a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 76
del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni
mendaci e di formazione o uso di atti falsi,
D I C H I A R A
che il/la __________________ di nome
_________________________________, nato/a________________________________________, Prov. (
) il ___/___/_____,
è morto/a a ____________________________________, Prov. (
) il ___/___/_____.
Il/La sottoscritto/a autorizza il
trattamento dei propri dati personali limitatamente a quanto
previsto dall'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675,
in base al quale i dati personali raccolti saranno trattati,
anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data:_________________
___________________________
(firma per esteso e leggibile)
Scarica il modello in formato word da compilare e stampare
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