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DICHIARAZIONE
SOSTITUTIVA
DI
CERTIFICAZIONE
(Art.
46, d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 - Testo Unico delle
disposizioni legislative e regolamentari in materia di
documentazione amministrativa -Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20
febbraio 2001)
Il/La sottoscritto/a……..…….…...……….………….., nato/a a…………….………………
Prov. (
), il
/
/
, e residente a …………………...............….………..., Prov. (
) CAP …………, in
Via ……………………………… N° …….., a conoscenza delle sanzioni
previste dall'art. 76
del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 nel
caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti
falsi, (1)
D I C H I A R A
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Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento
dei propri dati personali limitatamente a quanto previsto
dall'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, in base
al quale i dati personali raccolti saranno trattati, anche con
strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data:_________________
______________________________
(firma per esteso
e leggibile)
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compilare e stampare
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