Dichiarazione sostitutiva della
certificazione dello stato di famiglia

(Art. 46, d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000- Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa -Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20 febbraio 2001)

Il/La sottoscritto/a _________________________________________________ nato/a a

 __________________________________________ il ____/____/_______, e residente a

 _________________________________________, Prov. (        ), CAP ___________,

 in Via _______________________________ N° _______, a conoscenza delle sanzioni previste dall'art. 76 del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni mendaci e di formazione o uso di atti falsi, ⁽¹⁾

 D I C H I A R A

 che la famiglia convivente è così composta2:

1.   Il dichiarante;

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

4. ___________________________________________________

5. ___________________________________________________

      Il/La sottoscritto/a autorizza il trattamento dei propri dati personali limitatamente a quanto previsto dall'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675, in base al quale i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data:_________________
                                                                       ______________________________
        (firma per esteso e leggibile)

Scarica il modello in formato word da compilare e stampare 

Torna al menù principale