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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA
DELLA CERTIFICAZIONE DI RESIDENZA
(Art. 46, d.p.r. 445
del 28 dicembre 2000 - Testo Unico delle disposizioni
legislative e regolamentari in materia di documentazione
amministrativa - Gazzetta Ufficiale n. 42 del 20 febbraio 2001)
Il/La sottoscritto/a…..…….…...……….………….., nato/a a………….………………
Prov. (
), il
/
/
, e residente a ………………….….………..., Prov. (
) CAP …………, in
Via ……………………………… N° …….., a conoscenza delle sanzioni
previste dall'art. 76
del d.p.r. 445 del 28 dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni
mendaci e di formazione o uso di atti falsi, (1)
D I C H I A R A
di essere residente nel comune di
………………………………....................… Prov.
(
), CAP ,
al seguente indirizzo:
………………………………….…………………… , N°……. .
Il/La sottoscritto/a autorizza il
trattamento dei propri dati personali limitatamente a quanto
previsto dall'articolo 10 della legge 31 dicembre 1996, n. 675,
in base al quale i dati personali raccolti saranno trattati,
anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data:_________________
______________________________
(firma per esteso
e leggibile)
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